Nome e Cognome ……………………………………………………………
Professione ……………………………………………………………………
Indirizzo ………………………………………………………………………
Cap …………………… Città …………………………………………………
C.F. (obbligatorio) …………………………………………………………
Partita IVA ……………………………………………………………………
Telefono ………………………………………………….
email ………………………………………………………………
Il costo della partecipazione al corso è di 740€, così suddivisi:
- 100 €: quota di iscrizione, entro il 29 settembre 2017
- 320 €: prima rata, entro il 5 novembre 2017
- 320 €: seconda rata, entro il 10 gennaio 2018
Inviare la scheda d’iscrizione compilata a:
mail: psicologodistrada@gmail.com – fax: 0497354164
con copia del pagamento della quota di iscrizione di € 100,00
In caso di non avvio del corso la quota d’iscrizione verrà restituita.
Il corso si attiva con un numero minimo di partecipanti.
Conto corrente intestato ad Associazione psicologo di strada
IBAN: IT02N0359901899050188530885
Causale: quota d’iscrizione
Iscrizione entro il 29 settembre 2017
Informativa: i dati personali forniti nella presente occasione saranno trattati
nel rispetto delle norme di legge, di regolamento e dei principi di correttezza e
tutela della riservatezza esclusivamente per finalità connesse allo svolgimento
delle attività istituzionali dell’Associazione Psicologo di strada.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/03
Data ……………………………………………………
Firma ……………………………………………………………………
